隨著臨床上醫學影像檢查使用顯影劑的增加，顯影劑引起之腎病變(contrast-induced nephropathy, CIN)成為臨床上重要的議題。常用診斷標準施打含碘顯影劑三天內，在無其他原因下，腎功能變差達到血清肌酐 (serum creatinine)增加0.3 mg /dL 以上或增加為原血清肌酐數值之1.5倍（含）以上。可能的病因包括腎血流動力學變化（血管收縮）和直接腎小管毒性等，另外也可能涉及滲透壓力和化學毒性機制[1]。導致顯影劑腎病變的高危險群如腎絲球濾過率小於60 mL/min/1.73 m2且併有蛋白尿(每天大於500 mg)、糖尿病、心衰竭、肝衰竭或多發性骨髓瘤的病人以及所有腎絲球濾過率小於45 mL/min/1.73 m2的病人。預防方法包括使用等滲透壓顯影劑iodixanol或非離子性低滲透壓顯影劑ioversol和iopamidol。盡量使用最少量的顯影劑，避免短時間重覆接受顯影劑，避免低血容，避免使用非類固醇抗發炎止痛藥。在沒有體液補充禁忌的情況下，接受顯影劑前與後幾個小時靜脈給予生理食鹽水[2]。許多藥品被嘗試用於預防顯影劑腎病變，其中以化痰藥N‑acetylcysteine(NAC)相關的臨床試驗佔多數[3]。
NAC 因具有抗氧化作用及血管舒張效果，被認為可能可以降低顯影劑傷害[4]。Tepel M.等人在2000年發表對NAC預防CIN 的研究結果，83名慢性腎功能不全的病人 (平均血清肌酸酐2.4 ± 1.3 mg/dL)，隨機分配至實驗組 ( 口服NAC 600 mg bid for 2days 及靜脈注射0.45%氯化鈉溶液) 與對照組 (安慰劑及靜脈注射0.45%氯化鈉溶液)，發現相較於對照組，實驗組CIN 的發生率明顯降低(2% vs. 21%, p＝0.01) [5]。Fishbane 2008 年檢視 11 篇meta-analyses中，認為7個NAC在預防CIN有實質幫助[4]。Trivedi在2009年發表的meta-analysis評估高劑量 NAC 對於預防CIN的效益中指出高劑量的NAC可以降低CIN風險(註:高劑量 NAC定義為一天使用超過 1200 mg 或是注射顯影劑前單一劑量超過600 mg) [4]。然而從三個大型的臨床試驗ACT[6]、CINSTEMI[7]及PRESERVE[8]發現口服高劑量 NAC並不會顯著降低CIN風險。
從以往meta-analysis顯示可能益處，但是各個研究的設計差異性頗大。再對比於三個大型的臨床試驗的結果，顯示使用口服高劑量 NAC預防CIN效果可能有限。由於NAC價格便宜及潛在副作用少，因此臨床醫師會使用口服高劑量 NAC搭配靜脈輸液來預防CIN的發生[9]。
口服N‑acetylcysteine的劑量可參考ACT[6]、CINSTEMI[7]及PRESERVE[8]臨床試驗所使用之劑量(如表一)
☉結論
使用口服高劑量 NAC預防CIN效果可能有限。由於NAC價格便宜及潛在副作用少，因此臨床醫師會使用口服高劑量 NAC搭配靜脈輸液來預防CIN的發生。
參考資料：
1.2020中華民國放射線醫學會對比劑使用指引，2020 年出版。中華民國放射線醫學會：18-23
2.陳聿歆、唐德成：顯影劑腎病變之預防。臨床醫學2020；85(4)：220-224
3. 2020台灣急性腎損傷處置共識
4. 2015臺灣慢性腎臟病臨床診療指引，2015年。社團法人國家衛生研究院：196-197
5. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, and Zidek W, et al. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med. 2000 Jul 20;343(3):180-184.
6. ACT Investigators. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary andperipheral vascular angiography: main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast‑induced nephropathy Trial (ACT).Circulation. 2011; 124: 1250-1259.
7. Thayssen P, Lassen JF, Jensen SE, et al. Prevention of contrast‑induced Nephropathy with N‑acetylcysteine or sodium bicarbonate in patients with ST‑segment-myocardial infarction. CircCardiovasc Interv. 2014; 7:216-224.
8. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med. 2018; 378: 603-614.
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012;2:1.
表一 三個大型臨床試驗口服N‑acetylcysteine劑量
| 臨床試驗 | N‑acetylcysteine劑量 |
| ACT | 1200 mg orally every 12 hours, for 2 doses before and 2 doses after the procedure |
| CINSTEMI | 1200 mg orally before procedure followed by 1200mg daily during the next 48 hours |
| PRESERVE | 1200 mg oral acetylcysteine approximately 1 hour before angiography and again 1 hour after angiograph, continue to take 1200 mg of acetylcysteine twice daily for the following 4 days for a total of 10 doses. |
ACT：Acetylcysteine for Contrast‑induced nephropathy Trial
CINSTEMI：Prevention of Contrast-induced Nephropathy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention trial
PRESERVE：Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography trial